Глава IV. Доказательства эпидемиологии рака (К. С. Муир) [1979 -

Многие последствия загрязнения окружающей среды можно обнаружить быстро и легко, например черный дым из заводской трубы, который портит вашу стирку в понедельник утром. Другие воздействия не так заметны и проявляются дольше, например замедление периода вегетации, изменения в характере роста лишайника, постепенное исчезновение рыбы из рек. Влияние загрязнения внешней среды на здоровье человека также может быть острым или хроническим, начиная с головной боли, которая появляется всякий раз, когда с завода или фабрики доносится ужасный запах, и кончая целым рядом отдаленных проявлений, к числу которых относятся умственные расстройства, заболевания легких и рак. Поскольку рак, вероятно, наиболее опасное из этих отдаленных проявлений загрязнения окружающей среды и поскольку Всемирная организация здравоохранения установила, что по крайней мере в 75% случаев рак у человека возникает под влиянием факторов окружающей среды, эта глава посвящена главным образом исследованию методик, используемых для установления связи между определенными агентами или веществами внешней среды и возникновением рака много лет спустя. Эти методики применяются в эпидемиологии рака, но они точно так же пригодны для изучения любого другого острого или хронического заболевания, если предполагается, что оно связано с факторами окружающей среды.

Эпидемиология рассматривает заболевание с двух взаимосвязанных точек зрения: 1) как болезнь распределяется по возрасту, полу, географически и т. д., 2) какими причинными факторами можно объяснить наблюдаемое распределение? Ученые, работающие в различных областях науки, пытаются найти причину заболевания. Особый вклад эпидемиологов - приложение полученных сведений о характере заболевания к населению.

Скрытый период и другие проблемы. Рак - распространенная причина смерти; в большинстве западных стран смертность от этого заболевания составляет около 20%. Вместе с тем это относительно редкая болезнь, поскольку каждый год раком заболевает не более 0,3% населения (эта цифра обычно выражается как 300 случаев заболевания на 100000 жителей в год). Так как рак может поражать различные части тела, то число людей, у которых развивается даже "простая" форма злокачественного новообразования в течение года на 100000 жителей, очень мало - около 50 случаев рака молочной железы у женщин или 70 случаев рака легких у мужчин. Чтобы изучить в год 50 случаев редкого вида заболевания, например, такого, как поражение глаз, потребовалось бы охватить население численностью 10 млн. человек.

Однако главным препятствием для любого эпидемиологического исследования рака является большой промежуток времени между воздействием канцерогена (вещества, вызывающего рак) и появлением рака. Если человека случайно стукнули по голени, то уже через долю секунды он знает, куда именно пришелся удар, замечает тяжесть повреждения и того, кто это сделал. Иными словами, здесь причина и следствие очень близки во времени и причину легко распознать.

У эпидемиолога, занимающегося злокачественными опухолями, нет этих преимуществ. Ему известен конечный результат - рак, но причину следует искать в прошлом. Ни он сам, ни раковый больной понятия не имеют ни о канцерогене, ни о том, когда он начал действовать, как долго продолжалось это воздействие и в каких количествах.

Эту длительную отсрочку между воздействием и его проявлением часто называют скрытым (латентным) периодом. Большинство курильщиков приобретает эту дурную привычку в возрасте около 20 лет, но рак легких, как одно из ее последствий, редко развивается до 40 лет. В самом деле, скрытый период этого вредного воздействия колеблется от 15 до 45 и более лет. Более короткие латентные периоды врачи наблюдали у японцев, оставшихся в живых после взрыва атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки, но даже у них при времени воздействия, измерявшемся минутами, рак крови и лимфатической системы развивался через 2-15 лет; пик заболеваний отмечался через 6 лет после взрыва.

Технические приемы эпидемиологии обычно не позволяют предсказать судьбу индивидуума, который принадлежит к определенной группе с данным воздействием; можно говорить только о группе в целом. Так, если мы можем утверждать, что у 10% из числа тех, кто выкуривает свыше 40 сигарет в день, разовьется рак легких, то до сих пор еще невозможно предсказать, кто именно в этой группе подвергнется заболеванию.

В своих попытках преодолеть эти реальные трудности эпидемиолог обычно следует нескольким более или менее стандартным приемам.

Шаг первый: построение гипотезы

Прежде всего эпидемиолог изучает, каким образом рак, которым он интересуется, проявляется среди различных слоев населения. На основании полученных данных он строит гипотезу или теорию причинности. Это не интуитивный процесс, он проистекает из систематического изучения доступной информации. Если эпидемиолог не располагает требуемыми данными, он должен поискать их. Заслуживают внимания следующие вопросы: наблюдается ли рак чаще среди мужчин или среди женщин? связан ли он с какой-нибудь конкретной профессией, социальным положением больного, этнической группой или географической областью? увеличивается или уменьшается частота заболеваний и если да, то в каких возрастных группах и где? Каждый из поставленных вопросов требует ответа. Если гипотеза не может их дать, она несовершенна или неправильна. Некоторые различия в поведении рака у человека рассмотрены ниже.

Географические различия. Международные различия. Различия между странами и народами по уровню возникновения злокачественных образований в разных органах неизмеримо больше, чем обычно принято считать. Пределы колебаний наиболее частых локализаций рака представлены на рис. 4.1. Такие огромные различия могут быть объяснены следующим:

а) неодинаковым воздействием канцерогенов в разных частях света,

б) различной расовой или генетической восприимчивостью к данной дозе одного и того же канцерогена,

Рис. 4.1. Против каждой горизонтальной полосы представлены скорректированные по возврату показатели частоты заболеваний раком данного органа на 100000 жителей в год. Методика коррекции по возрасту учитывает возрастную структуру населения и позволяет проводить достоверное сравнение. Частота заболеваний отражает новые случаи данной формы рака, зарегистрированные среди населения в данный период времени, и обычно подсчитывается на 100000 жителей в год. Аламеда - округ в штате Калифорния, Эль-Пасо - округ в штате Техас; Родезия представлена негритянским населением г. Булавайо, Нигерия - г. Ибадан

Доказательства, относящиеся к каждой из перечисленных возможностей, приведены ниже.

Резонно задать вопрос: насколько достоверны различия, приведенные на рис. 4.1? Не отражают ли они разные уровни доступности и использования медицинской помощи? Если с такой точки зрения объяснить очень низкий уровень рака желудка и легких, отмеченный среди негритянского населения Родезии, то мы вынуждены будем принять, что очень высокие уровни рака печени и пищевода среди этого же населения скорее всего занижены. Хотя никто не берет на себя смелость утверждать, что показатели, приведенные на рис. 4.1, точны до десятичного знака, различия между ними кажутся нам близкими к истинным.

Различия внутри страны. Колебания внутри страны труднее объяснить различным медицинским обслуживанием. Так, в Англии рак желудка гораздо более распространен в Ливерпуле и прилегающих к нему местностях, чем в окрестностях Оксфорда; в городах Норвегии рак легких встречается вдвое чаще, чем в сельских районах; рак пищевода типичнее для мужчин, живущих в Бретани и Нормандии, по сравнению с другими областями Франции, хотя для женщин эта разница не столь существенна (табл. 4.1). Вряд ли такие различия являются следствием неравномерного медицинского обслуживания. Вместе с тем существует ряд других региональных различий, в частности, распределение населения по социальным слоям, разница в потреблении продуктов питания и алкогольных напитков, атмосферное загрязнение и т. д. Иными словами, имеются причинные гипотезы для проверки.

Таблица 4.1. Различия частоты заболевания раком между некоторыми странами и между полами

^б (Отношение показателей частоты заболеваний среди мужчин к показателям среди женщин.)

^в (Отношение самой высокой частоты в данной области к самой низкой частоте.)

^г (Районы Гонбад и Рашт находятся в областях Мазендеран и Тилан.)

^д (Показатели получены на основании небольшого числа наблюдений.)

^е (Данные смертности в возрастной группе 45-64 года.)

Колебания частоты заболевания внутри страны могут быть огромными. Так, в Иране на северо-востоке Каспийской области Мазендеран рак пищевода встречается в 30 раз чаще у женщин (и в 6 раз чаще у мужчин), чем в соседней области Гилан, расположенной в 500 км к западу. Значительные колебания этой локализации рака отмечены также в соседних районах Бретани (Франция) и среди племен, живущих по побережью озера Виктория в Африке.

Различия между городской и сельской местностью. По частоте заболевания раком они составляют один из видов вариаций внутри страны. Различия, приведенные в табл. 4.1, для рака легких в Норвегии, стране с превосходным медицинским обслуживанием как городских, так и сельских жителей, очень велики. Невольно напрашивается гипотеза, что они могут быть обусловлены атмосферным загрязнением, тем более, что для большинства других форм рака различия гораздо менее выражены. Они могут также объясняться разными привычками к курению, неравномерной подверженностью к асбестовой пыли и тому подобными причинами. Тем не менее наличие такого рода различий позволяет сформулировать и проверить гипотезу. Разумеется, не все различия между городом и сельской местностью позволяют создать гипотезу - так, вдвое больший риск возникновения в городах Дании рака яичек, легко выявляемой формы заболевания, пока ждет своего объяснения.

Различия по органам. Существуют различия не только между странами по уровню появления рака в той или иной части организма, возможны серьезные колебания и для конкретного пораженного органа. Так, анатомическое распределение рака кожи среди европейцев, азиатов и африканцев весьма различно (рис. 4.2). Преобладание рака кожи на ногах у жителей африканских стран является результатом обширных и плохо леченных хронических тропических язв и ожогов; у европейцев локализация этой формы рака на голове и шее объясняется недостатком меланина (защитного пигмента кожи) и, следовательно, отсутствием защиты от канцерогенного воздействия ультрафиолетового излучения солнца. Тот факт, что при пребывании на солнце наибольшему риску подвергаются незащищенные участки тела и опасность достаточно высока для лиц, чья деятельность связана с работой на открытом воздухе, придает достоверность гипотезе: огромная разница, которая существует между белым и черным населением, живущим в одной и той же части США, свидетельствует о защитной роли темной кожи.

Рис. 4.2. Среди различных видов злокачественных поражений кожи, дифференцируемых клинически и микроскопически, чаще всего встречаются плоскоклеточная форма (П) рака и эпителиома (Э) кожи. Цифры над каждой фигурой человека показывают частоту распространения этих форм рака (в процентах от всех злокачественных поражений кожи). Из рисунка видно, что плоскоклеточный рак преобладает среди европейского населения. Цифры на голове (включая шею) и около нижних конечностей показывают частоту поражения П- и Э-формами этих частей организма. Заметно, что эпителиома кожи нижних конечностей преобладает среди африканского и в меньшей степени среди азиатского населения. Эти различия означают, что существуют разные причины и степень защиты от вредного воздействия солнечного света также варьирует (см. текст). Другие формы рака и их локализация не рассматриваются, поэтому сумма указанных процентных величин не равна 100

Морфологические различия. Рак может поражать не только различные части органа; вид злокачественных опухолей под микроскопом может также значительно варьировать. Так, рак кожи при исследовании под микроскопом характеризуется тремя легко различимыми видами, рак легких - более чем четырьмя. Распределение этих видов колеблется в широких пределах. В Египте и Родезии, где очень часто встречается рак мочевого пузыря, преобладает плоскоклеточная форма; в Великобритании - так называемый переходный тип. Как в Египте, так и в Родезии большая часть населения заражена паразитом мочевого пузыря, называемым Schistosoma haematobium, коренным англичанам этот паразит неведом. Невольно хочется сложить два и два (или плоскоклеточный рак с шистосомозом) и гипотеза готова. К сожалению, не существует правила "одна причина - один микроскопический вид", одно и то же воздействие может вызвать различные микроскопические формы и обусловить возникновение рака в совершенно различных органах (например, радиоактивное облучение).

Миграция населения. На рис. 4.1 отражены большие различия в заболевании раком между странами и расовыми группами. Напрашивается вопрос, до какой степени они являются следствием генетических факторов. Обречены ли японцы на более частое поражение раком желудка, потому что они японцы, а, скажем, не американцы? Вопрос этот имеет немаловажное значение, ибо если в возникновении злокачественного новообразования преобладающую роль играют генетические факторы, то при современном состоянии знаний о генетической инженерии не приходится надеяться на удаление раковых генов, и все силы следует сосредоточить на оптимальном лечении случаев заболевания по мере их появления. Если действие генетических факторов проявляется в повышении восприимчивости к окружающей среде, то последующая стратегия заключается в распознавании как восприимчивых групп, так и причинного фактора.

Если специалисты по окружающей среде правы и различные виды злокачественных новообразований в разных странах отражают различия во внешней среде, то замена одной окружающей среды на другую должна была бы привести к изменению ракового заболевания (при этом не следует забывать о латентном периоде). Если же риск для переселенцев остается прежним, несмотря на их длительное пребывание в новой стране, и та же картина наблюдается у их потомков, родившихся в этой стране, то это означает, что генетические факторы имеют первостепенное значение. И наоборот, изменение риска заболевания раком в зависимости от времени пребывания в новой стране свидетельствует о том, что главную роль играет новая окружающая среда.

В мире существуют большие группы лиц, покинувших родные места и переселившихся в другие страны. Перемещения людей, осуществляемые в широких масштабах, особенно переселения жителей Европы в Северную и Южную Америку, пути передвижения африканских рабов, многовековые перемещения китайцев из Юго-Западного и Юго-Восточного Китая в Юго-Восточную Азию, переселения жителей Южной Индии в Малайзию, на остров Маврикий и в Южную Африку и евреев в Израиль - все они оставили свой след. В Европе миграция населения в настоящее время происходит в Англию, во Францию и ФРГ.

При изучении случаев рака желудка среди японских переселенцев, живущих в США, было обнаружено, что среди уроженцев Японии показатели смертности от этого вида рака больше совпадают с аналогичными показателями в стране их происхождения, чем в новой стране. Что же касается японцев, родившихся уже в США, то у них степень смертности намного ниже, чем в Японии, хотя и превышает смертность среди белого населения США. Это позволяет предположить наличие постепенно исчезающего фактора окружающей среды, влияющего на переселенцев и их потомков. В тот же временной отрезок смертность от рака толстой кишки, как среди японцев, родившихся в США, так и родившихся в Японии, но живущих в США, быстро увеличилась и почти достигла показателей, отмечаемых среди белых мужчин-американцев, что заставляет предполагать подверженность переселенцев новому мощному канцерогену. Интерпретация этих данных сложна. Следует помнить, что эмигранты не погружаются внезапно в совершенно новую окружающую среду принявшей их страны, первое поколение часто придерживается обычаев и определенной пищи, принятых на родине. Поэтому увеличение риска, связанное с изменениями питания, может и не проявиться в течение ряда лет, если вообще проявится. Мигрирующие группы редко по-настоящему представляют население своей страны, чаще они составлены из выборочных индивидуумов, обычно молодых и здоровых, или же из лиц, гонимых войной или правосудием. Для выяснения этиологических факторов рака желудка и толстой кишки изучали переселенцев, в частности японцев, живущих на Гавайях. Исследования выявили большое значение употребления в пищу солений и маринованных овощей для развития рака желудка и мяса, особенно говядины, для возникновения рака толстой кишки.

Следует сожалеть, что многие правительства по различным причинам не ведут аккуратного учета мигрирующего населения. Тем самым они чрезвычайно затрудняют работу эпидемиологов и лишают их возможности раскрыть другие причины злокачественных новообразований.

Метод корреляции. Корреляция - это тонкий и сложный математический прием, оказывающий существенную помощь в установлении возможной связи между двумя или более группами наблюдений. С его помощью эпидемиолог, занимающийся раковыми заболеваниями, может сравнить в поисках гипотезы степени, скажем, атмосферного загрязнения либо потребления кофе или сыра у различных слоев населения с уровнем заболеваемости раком в этих странах. Метод корреляции позволяет выявить статистически достоверную связь между курением сигарет и раком легких, потреблением алкоголя и раком пищевода и т. п. Однако по теории вероятности определенное число корреляций возникает случайно, другие же следует считать "непрямыми", иными словами, они лишь косвенно связаны с истинной причиной. Так, корреляция между заболеванием коронарных сосудов сердца и раком легких отражает собственно лишь тот факт, что оба заболевания тесно связаны с курением. Следовательно, корреляционный анализ является весьма слепым инструментом и его результаты нуждаются в дальнейшей проверке. Кроме того, данные по окружающей среде, используемые для сравнения, обычно значительно менее надежны, чем сведения о частоте заболевания раком. Другое осложнение заключается в длительном латентном периоде рака, в связи с чем проводимая корреляция должна учитывать данные по окружающей среде 10-, 20-, 30- и 40-летней давности. Такую историческую информацию обычно трудно получить.

Тенденции времени. Увеличение частоты заболеваний. Эпидемиолог всегда следит за частотой заболеваний различными формами рака как в своей стране, так и в других странах. Рак легких, равно как и заболевание коронарных сосудов сердца и аппендицит, в начале XX века в Шотландии встречался редко, сегодня он - причина 12 похоронных процессий в день. Другие формы рака - молочной железы, мочевого пузыря, толстой кишки, поджелудочной и предстательной желез - обнаруживают сходную тенденцию к возрастанию. Кое-кто из специалистов склонен объяснять эту тенденцию не отражением истинной картины или увеличением заболеваемости, а главным образом лучшей диагностикой. Это объяснение кажется весьма правдоподобным для глубоко расположенных и труднодоступных форм рака, например рака поджелудочной железы; что же касается рака молочной железы, то оно вряд ли убедительно, так как молочная железа всегда была доступна для обследования. Достаточно вспомнить волнующее описание Джоном Брауном удаления молочной железы Эйли по поводу рака^*. Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями отражает изменения окружающей среды. Участившиеся случаи рака легких согласуются с увеличением потребления сигарет, а различия между числом заболевших мужчин и женщин объясняются их неодинаковой привычкой к курению. Распространение этой привычки среди женщин способствовало увеличению заболеваемости раком легких. На основании современных данных о потреблении табака могут быть сделаны прогнозы о частоте заболеваний раком легких среди женщин за двадцатилетний период.

^* (Джон Браун - английский писатель первой трети XIX века. - Прим. ред.)

Снижение частоты заболеваний. По мере появления в окружающей среде новых канцерогенов прежние канцерогены могут исчезать и примерно через 20 лет может последовать снижение частоты заболевания раком соответствующего органа. Если бы такое явление удалось наблюдать, это был бы мощный аргумент в пользу роли окружающей среды в возникновении рака. Как видно из рис. 4.3, число заболеваний раком желудка в США начало постепенно уменьшаться, по крайней мере с 1935 года. Однако если обычно трудно установить причину рака, частота которого повышается, то еще труднее распознать ее, когда частота снижается. Тем не менее исследования показывают, что падение заболеваемости связано с большим потреблением свежих овощей и фруктов и, быть может, с улучшением условий хранения продуктов питания.

Рис. 4.3. Результаты исследований заболеваемости раком в США в 1937, 1947 и 1969 гг. показывают, что за 30 лет частота заболеваний раком желудка среди негритянского и белого населения снизилась вдвое, причем у негров это произошло несколько позже. Но в то время как заболеваемость раком пищевода среди белых стала меньше, среди негров она увеличилась втрое. - белое население; --- негритянское население; Ж - рак желудка; П - рак пищевода

Но если новый канцероген начинает действовать одновременно с исчезновением старого и оба они поражают один и тот же орган, то видимых изменений в уровне заболеваемости в целом не будет.

"Новые" злокачественные опухоли. Время от времени частота злокачественных заболеваний, которая до того была небольшой, внезапно резко повышается. Для опытного клинициста (а подчас именно клиницист первым распознает такие изменения) и эпидемиолога это означает появление нового канцерогена, начавшего воздействие на организм 10-30 лет назад. Патологоанатомы Англии и других стран обратили внимание на то, что в портовых городах участились заболевания очень редкой формой рака плевры (тонкой пленки, покрывающий легкое); гинекологи Бостона обнаружили появление аденокарциномы (железистой формы рака) влагалища - самой по себе очень редкой формы рака - в необычной возрастной группе: у молодых девушек и женщин в возрасте 15-24 лет; среди рабочих, занятых на производстве винилхлорида, врачи отметили необычную частоту весьма редкой формы рака печени, возникающей из элементов стенки кровеносных сосудов (ангиосаркома) и т. д. Позднее было установлено, что каждая из этих редких форм связана со специфическим воздействием соответственно асбеста, диэтилстильбэстрола, который давали беременным женщинам с явлениями угрожающего выкидыша (когда будущие пораженные молодые женщины находились у них в утробе), и винилхлорида. Следовательно, регистрация и мониторинг частоты возникновения редких форм рака не представляют чисто академического интереса, так как и асбест и винилхлорид широко распространены в окружающей среде (см. ниже). Стильбэстрол употребляют также для откорма коров и цыплят, но его количество, попадающее в организм человека с пищей, вероятно, незначительно.

Промышленное воздействие. Говорят, будто ежегодно химики синтезируют около 40000 новых соединений. Добрая половина из них ненадолго появляется в химической литературе, с тем чтобы кануть в Лету. Остальные находят в основном ограниченное применение, но некоторые очень быстро получают широкое распространение и входят в наш быт в виде упаковок для продуктов питания, пластиковых бутылок, добавок к пище, инсектицидов, аэрозолей и т. д. Как правило, те из них, которые предназначены для изготовления лекарств или в качестве пищевых добавок, подвергаются различным проверкам на токсичность в острых и хронических опытах на животных (уместность такой проверки обсуждается ниже). Другие же могут испытываться на токсичность непосредственно на человеке или не апробироваться вовсе, особенно если они не предназначены для использования в быту. Наибольшее воздействие каждого из широко распространенных веществ обычно наблюдается на предприятиях, где они изготавливаются. Поэтому если и существует какая-либо опасность, то скорее всего вначале она проявится среди рабочих химических заводов и фабрик. Хотя скрытый период заболевания у этих рабочих весьма длительный и химический препарат успевает широко внедриться в быт задолго до того, как отмечается первый случай рака на предприятии, очень важно, чтобы тщательно регистрировалась подверженность рабочих химических и других производственных предприятий вредным веществам и в дальнейшем велся бы учет истории их болезней (разумеется, подверженность вредным веществам должна быть сведена к минимуму). Если бы своевременно проводилась тщательная регистрация и наблюдение за рабочими на предприятиях, выпускающих ДДТ, и за теми, кто занимается распылением этого инсектицида, вопрос о том, является ли ДДТ таким же канцерогеном для человека, каким он (хотя и слабым) является для мышей, мог бы быть решен давно.

Итак, эпидемиолог, насколько это в его силах, обращает внимание на профессиональную вредность. На трудностях, с которыми ему приходится сталкиваться, мы остановимся позже.

Комментарий. Читатель, очевидно, понимает, что построение гипотез основано в большинстве случаев на обычном сборе данных, получаемых при статистической обработке смертей и регистрации раковых заболеваний. Важность этих сведений для эпидемиолога, особенно накапливаемых за длительный период времени, невозможно переоценить. Такого рода хранилища данных подобны произведениям старых мастеров - чем дольше они существуют, тем больше, ценятся.

Шаг второй: проверка гипотезы

Некоторые методы, посредством которых эпидемиологи используют имеющуюся информацию или прослеживают особые группы людей (например, иммигрантов или тех, кто работает в определенной отрасли промышленности), чтобы сформулировать гипотезу, уже были описаны выше. В процессе такой работы также возможно проверить гипотезу, но когда риску подвержено население в целом, а не небольшая его часть, гипотеза проверяется исследованиями двух видов.

Ретроспективное исследование или сравнение с контролем. Цель такого исследования - попытка определить, чем раковый больной отличается от остальных людей, и на этом основании найти возможное объяснение заболевания. Группу обследуемых больных опрашивают о различных сторонах их жизни в прошлом и привычках. Вопросы обычно касаются тех привычек или воздействий, которые, по мнению исследователя, связаны с определенной формой рака. В качестве проверки он включает серию вопросов, которые скорее всего не относятся к злокачественному новообразованию. С учетом латентного периода и того факта, что раковые заболевания у человека появляются в результате длительных воздействий, за исключением массивных доз радиоактивного облучения, акцент обычно делается на продолжительном влиянии вредных веществ в прошлом. Такие же вопросы задают контрольной группе, после чего результаты сравниваются. Для контроля следует выбирать людей среди здорового населения.

Такой вид исследования предполагает, что выбранные больные представляют всех аналогичных больных в данной местности, а в контрольную группу входят представители широкого населения той же местности (условие, которое гораздо труднее соблюсти). Обычно в качестве контрольных лиц используют больничных пациентов, не страдающих раковым заболеванием, и хотя они не представляют "здорового" населения, тем не менее даже таким путем удается получить достоверные результаты. Контрольные группы, как правило, выбирают из лиц одного пола и примерно одного возраста (в пределах 5-10 лет). При этом подразумевается, что ни возраст, ни пол сами по себе не влияют на возникновение ракового заболевания. Типичные результаты такого вида исследования приведены в табл. 4.2.

Таблица 4.2. Рак легких среди курящих и некурящих (по Бреслау)

Примечание: относительный риск выражается как

Результаты исследования представлены в необработанном виде. На самом деле следует учитывать воздействие других известных или подозрительных факторов; лица, бросившие курить и курящие сигары и трубки, должны изучаться раздельно. Курящих также следовало бы сгруппировать в зависимости от степени и "стажа" курения (количество ежедневно выкуриваемых сигарет × количество лет курения × 365).

Следует ожидать, что кое-кто из контрольной группы курит, поскольку эта привычка распространена среди населения, и как следствие у части курильщиков со временем может развиться рак легких. Точно так же не исключено, что в контрольной группе (если она правильно выбрана) имеется определенный процент служащих, левшей и т. п. лиц. С помощью данных табл. 4.2 можно рассчитать относительный риск возникновения рака легких среди курильщиков по сравнению с некурящими. В примере, приведенном в таблице, он составляет около 3,3.

Всегда надо помнить, что из сотни заданных вопросов, согласно теории вероятности, для пяти будет выявлена статистически достоверная разница между сравниваемыми группами (p<0,05). Каждое такое различие необходимо изучить в соответствии с тем, что известно о данном заболевании. То обстоятельство, что рак легких значительно чаще встречается среди левшей, не согласуется с нашей концепцией об этом заболевании. Однако вполне возможно, что левши курят больше, и тогда результаты следует подвергнуть повторному анализу, чтобы определить, действительно ли рак значительно чаще встречается среди некурящих левшей или же он распространен среди левшей-курильщиков, прежде чем прийти к окончательному заключению, что леворукость, как таковая, может иметь значение. Иными словами, одной из ловушек, подстерегающих эпидемиолога, является косвенная связь, когда об "истинной" причине не спрашивают, а с заболеванием связывают некоторые другие привычки или воздействия. Например, хронические алкоголики очень часто оказываются и заядлыми курильщиками, и влияние, которое приписывают алкоголю, может в действительности быть результатом воздействия табака.

Однократного сравнения с контрольной группой недостаточно; оно не позволяет установить подлинную связь, хотя и указывает на подозрительную сторону явления. Исследования следует повторять, предпочтительно в разных районах и при различных обстоятельствах. При совпадении получаемых данных доказательства приобретают весомость и указывают на причинно-следственную связь.

Открытие причинного фактора зависит от правильной постановки вопросов. А это в свою очередь означает, что исследователь имеет представление о возможной причине - понятие, часто называемое этиологической гипотезой. Как строятся такие гипотезы, говорилось выше.

Перспективные исследования. Ретроспективные исследования часто субъективны. Одно из самых значительных предубеждений связано с опросом о событиях, имевших место в далеком прошлом; у ракового больного такие воспоминания могут быть ярче, чем у представителя контрольной группы населения, ибо больной охотнее напрягает память, пытаясь найти объяснение своему заболеванию. По этой причине привлечение больничных пациентов в качестве контроля имеет свои преимущества, так как у них опрос происходит в тех же условиях, что и у ракового больного, и они также склонны доискиваться причины своей болезни в прошлом. Эту проблему можно решить с помощью другого вида исследования, называемого перспективным. Опрашивается большая группа лиц из числа здорового населения; узнаются их привычки - как в настоящем, так и в прошлом. Эта группа, часто носящая название когорты, затем находится под тщательным наблюдением. Со временем у части когорты развивается рак, и тогда их данные, зарегистрированные до возникновения заболевания, сравнивают с аналогичными сведениями других членов когорты. Поскольку опрос в обеих группах происходит до развития заболевания, пристрастные ответы исключаются.

Сравнительные исследования проводятся довольно быстро (около двух лет) и не требуют особых затрат, поскольку обе группы, раковые больные и контрольная, обычно находятся в больнице. Перспективные же исследования часто занимают 10 с лишним лет и сопряжены с длительным изучением очень большого числа лиц. Стремясь разрешить проблему курения и рака легких, Онкологическое общество США привлекло к опросу 1045087 мужчин и женщин со всех концов страны, предложив им заполнить вопросник, касающийся их личных привычек. С тех пор эти добровольцы находятся под наблюдением. С такой же целью в шести японских префектурах в настоящее время наблюдаются 265118 взрослых жителей. Сложность заключается в том, что с годами из поля зрения исследователей выпадает значительное число людей. Это затрудняет интерпретацию данных: неизвестно, развился ли рак среди "потерянных" лиц, а если развился, то в большей или меньшей степени, чем у остальных. Поэтому к перспективным исследованиям нужно прибегать в тех случаях, когда требуется подтвердить роль подозреваемого фактора, выявленного при неоднократных сравнительных исследованиях с контрольной группой.

Случай с заплесневелым земляным орехом

Химическое вещество афлатоксин образуется плесневым грибком Aspergillus flavus, обильно произрастающим в жарком влажном климате на различных продуктах питания, особенно на земляном орехе. По своей значимости афлатоксин относится к числу сильнейших из всех известных канцерогенов; он вызывает рак печени у множества рыб и животных, начиная с форели и кончая обезьяной. Во многих районах Африки земляные орехи, зараженные афлатоксином, входят в ежедневный рацион и подчас составляют основную пищу местных жителей. В этих местностях очень распространен рак печени. Напрашивается вопрос: вызывает ли это вещество рак у человека?

Международное агенство по изучению рака (МАИР) провело исследование этой проблемы в Кении. Используя склоны горы Кения в качестве лаборатории, ученые разделили их на три высотные зоны (рис. 4.4). Поскольку средняя температура изменяется с высотой, то и степень роста A. flavus также варьирует. Потребление афлатоксина измерялось методом рандомизации (случайной выборки) при посещении различных хозяйств. Исследователи брали пробы пищи со стола и посылали их для анализа, учитывая также сезонные колебания. Одновременно регистрировались случаи возникновения рака печени в каждой из трех упомянутых зон и соответственно потребление афлатоксина, выраженное в нг/кг массы тела. Полученную величину связывали с частотой заболевания раком печени. На рис. 4.4 можно видеть явную связь между этими двумя показателями. Как и ожидалось, потребление афлатоксина было значительно меньше в холодной верхней зоне и больше у подножья, где теплее. Проведенные исследования не позволяют утверждать, что именно афлатоксин вызывает рак печени, так как ученые не приняли во внимание другой подозрительный агент, вирус гепатита В, который способствует развитию цирроза печени, часто наблюдаемого у больных первичным раком печени. Кроме того, они связывали частоту заболевания раком печени с непосредственным действием афлатоксина, забывая о латентном периоде. Правда, условия в этой части света, возможно, и не изменились значительно за последние 20-30 лет.

Рис. 4.4. Гора Кения разделена на три высотные зоны, начиная с 1067 м и кончая 3658 м. В этих зонах исследователи брали пробы пищи и определяли в них содержание афлатоксина с учетом сезонных колебаний. Ежедневное потребление афлатоксина, выраженное в нг/кг массы тела, для каждой высотной зоны показано вертикальными полосами в правой части диаграммы (заштрихованные полосы - потребление мужчинами, незаштрихованные - женщинами). Из рисунка видно, что потребление афлатоксина обратно пропорционально высоте. Цифры наверху означают частоту заболевания первичным раком печени в данной высотной зоне. Четко прослеживается прямая зависимость между потреблением афлатоксина и заболеваемостью раком печени, причем женщины подвержены меньшему риску заболевания, чем мужчины

Степень "приемлемого" риска. Значение проведенных исследований заключается не только в том, что они позволили выявить причинную связь между афлатоксином и первичным раком печени, но и в том, что прием афлатоксина с пищей в количествах, указанных для верхней зоны горы Кения, не сопряжен с очень высокой степенью риска. Конечно, можно было бы сказать, что единственно приемлемый риск - это риск, равный нулю, но мы полагаем, что воздействие, которое дает показатель меньше чем 1:100000 в год, характеризуется "приемлемым риском". (Различные степени риска для наиболее распространенных форм рака представлены на рис. 4.1.)

Рассматриваемый вопрос имеет не только академический интерес, так как большие количества арахисового масла и пищевых продуктов, содержащих афлатоксин, были завезены в Европу и другие части света в качестве корма для крупного рогатого скота и для потребления человеком. Принятие предельно допустимой дозы афлатоксина в импортируемых продуктах питания равной нулю было бы равносильно финансовому краху таких стран, как, например, Сенегал, в высшей степени зависящих от продажи земляных орехов. В настоящее время ФАО выработала методы хранения, которые сводят к минимуму накопление афлатоксина, и определила уровни, которые, по всей вероятности, могут быть признаны приемлемыми^*.

^* (Разумеется, степень приемлемого риска оценивается правительством каждой страны в зависимости от той информации, которой оно располагает.)

Одну из главных проблем Западной Африки составляет нарушение обмена белка у детей грудного возраста, приводящее к заболеванию под названием "квашиоркор". Если заболевших детей в качестве дополнительных белковых продуктов кормить земляными орехами, они обычно быстро выздоравливают. Однако от таких добавок, содержащих афлатоксин, пришлось отказаться, так как их потребление с пищей обусловливает значительный риск возникновения со временем рака у больных детей. В таких условиях трудно принять правильное решение, пока в распоряжении специалистов нет надежной информации о действии различных доз афлатоксина на человека. А эта информация может быть получена только при эпидемиологических исследованиях.

Проблема винилхлорида

На первый взгляд полимеризация винилхлорида не имеет прямого отношения к человеку, который не связан с его производством. Тем не менее в настоящее время поливинилхлорид (ПВХ) представляет собой поистине вездесущий материал - он находит широкое применение как в различных производственных процессах, так и в быту. Недавно было обнаружено, что рабочие заводов по превращению мономера винилхлорида в полимер страдают не только от деформации пальцев рук вследствие потери костями кальция (так называемый акроостеолиз), но и подвергаются очень высокой степени риска из-за возможного возникновения ангиосаркомы - необычной формы рака печени. Как установили, у одного из рабочих латентный период составил всего 6 лет. Прежде в ходе технологического процесса рабочие вынуждены были часто залезать в котлы, предназначенные для полимеризации, чтобы их чистить, поэтому они подвергались воздействию очень высоких концентраций винилхлорида. Сегодня в промышленности стремятся обеспечить максимально допустимую дозу воздействия около 10-25 мг/л, хотя Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья США (с одобрения министерства труда) сводит эту дозу к нулю. Поливинилхлорид содержит небольшое количество остатков мономера, которые медленно высвобождаются. Рабочие имеют дело с полимером при изготовлении пластиковых мешков, водопроводных труб, бутылок и изоляции для электрических проводов. Винилхлорид находит также широкое применение в качестве распыляющего газа для различных аэрозолей, особенно лака для волос (теперь это прекращено). Таким образом, широкие слои населения, сталкиваясь с вездесущим ПВХ, имеют шанс подвергнуться воздействию небольших количеств винилхлорида. Вот почему так важно установить безопасный уровень воздействия; это может быть осуществлено только посредством эпидемиологического метода. Необходимо определить уровень воздействия винилхлорида на рабочих и передать полученные данные эпидемиологу, чтобы он мог проследить за дальнейшей судьбой лиц, в той или иной степени подвергшихся этому воздействию. Сейчас совершенно ясно, что воздействие порядка 500 мг/л вызывает появление ангиосаркомы печени. Пока неизвестно, какие дозы не вызывают развития ангиосаркомы у человека, хотя для экспериментальных животных такие данные найдены. Если соответствующая информация будет получена, а ее можно получить только при исследованиях в промышленности, то это позволит определить реальный минимальный уровень воздействия винилхлорида на человека. Пока же следует воспользоваться экспериментальными данными.

Подверженность нескольким канцерогенам

До сих пор мы рассматривали отдельные факторы окружающей среды, отмечая, что избыточное и, как правило, длительное воздействие различных вредных агентов может привести к возникновению рака много лет спустя. Простое наблюдение показывает, что многие факторы окружающей среды взаимодействуют. С такой же степенью очевидности, как то, что бекон чаще едят с яичницей, а пьяница почти наверняка является заядлым курильщиком, можно утверждать, что домашняя хозяйка в городских условиях может подвергаться не только загрязнителям общего характера, но и действию вредных веществ с соседнего предприятия или тех, что ее муж принес с производства на своей рабочей одежде. Итак, влияние многих факторов является скорее правилом, чем исключением; именно это обстоятельство помогает понять, почему обычно невозможно объяснить возникновение определенной формы рака влиянием одного только фактора. Работы в этой области только начались. Даже в экспериментах на животных пока еще получено недостаточно данных о кумулятивном эффекте различных веществ в концентрации, в которой каждое из них по отдельности не вызывает рака.

Асбест и курение. Давно известно, что сильное воздействие асбеста может быть причиной доброкачественного заболевания легких, называемого асбестозом; этот факт был зарегистрирован в Англии Правилами асбестовой промышленности (1931). Однако в последние годы выяснилось, что в больших дозах это вещество является также сильным канцерогеном. Более того, совместное воздействие на человека асбеста и никотина приводит не просто к сложению двух отдельных факторов, а скорее к их умножению. Поэтому влияние низких концентраций асбеста, само по себе и неопасное, в сочетании с другими вредными привычками, например курением, таит в себе огромный риск. Остановимся подробнее на доказательствах взаимодействия этих двух вредных факторов.

Большой завод в Лондоне производил главным образом асбестовые ткани, а также выпускал асбестовые трубы, тормозные колодки и другую асбестсодержащую продукцию. Степень подверженности асбестовой пыли на заводе оценивали субъективно: тех, кто непосредственно не работал в цехах или имел дело с продукцией, содержащей асбест в низкой концентрации, считали подверженными низкому или умеренному воздействию; тех же, кто подготавливал к обработке и обрабатывал асбестовые нити, производил ткани и другую продукцию, считали подверженными сильному воздействию. Рабочие, оказавшиеся под сильным, но не долгим (менее двух лет) воздействием, подвергались большему риску возникновения рака легких, который появлялся спустя 15 лет; воздействие оказывалось еще более сильным у тех, кто проработал на заводе свыше двух лет. Для мужчин и женщин были получены одинаковые данные.

Полученные результаты весьма спорны: можно утверждать, что среди рабочих, в большей мере подвергшихся воздействию асбеста, было больше курильщиков. Чтобы устранить неясности, была изучена привычка к курению среди 1300 мужчин и 480 женщин, работавших на заводе, после чего показатели смертности в этой группе сравнили с аналогичными показателями, относящимися к остальному населению данного района. Число смертей, отмеченных среди работавших с асбестом, сравнивалось с числом ожидаемых смертей; при этом подразумевалось, что рабочие на асбестовом заводе как бы имели те же показатели смертности, что и контрольная группа населения, с одинаковым распределением по возрасту и полу.

Из табл. 4.3 видно, что смертельные случаи рака легких гораздо выше среди курящих рабочих (как мужчин, так и женщин), чем можно было бы ожидать среди остального населения; эта разница особенно заметна для женщин.

Таблица 4.3. Сравнение наблюдаемого и ожидаемого числа смертей от рака легких среди курящих и некурящих рабочих асбестовых предприятий (по Ньюхаузу)

Эта таблица, а также данные исследований, полученные в США, показывают, что для рабочих, имеющих дело с асбестом, но не курящих, степень риска возникновения рака легких невелика. Результаты дают основание сделать следующий вывод: в целях безопасности, помимо эффективной борьбы с пылью на предприятиях, администрация должна принимать на работу только некурящих.

Кроме умерших от рака легких было зарегистрировано 35 смертей от мезотелиальной формы рака плевры или брюшины (тонкой оболочки, покрывающей брюшную полость). Эти формы рака столь редки, что даже один-единственный случай требует комментария, обнаружение же 35 случаев в относительно небольшой группе очень существенно. Как видно из табл. 4.4, опасность тем сильнее, чем больше степень и продолжительность воздействия.

Таблица 4.4. Частота возникновения мезотелиомы^а на 100000 человек при наблюдении свыше 10 лет (по Ньюхаузу)

^а (Число случаев, ожидаемых на 100 000 человеко-лет воздействия. Степень воздействия асбеста на одного человека в год составляет 1 человеко-год.)

^б (Рабочие, покрывающие трубы слоем асбеста или асбестсодержащего материала.)

До сих пор мы рассматривали риск, связанный только с промышленностью, но воздействие асбеста можно наблюдать повсюду. Всякий раз при торможении автомобиля или другого транспортного средства частицы асбеста попадают в атмосферу, хотя большая часть тормозной колодки (содержащая 50% асбеста) разрушается от трения. Большинство жидкостей пропускается через асбестовые фильтры, и во многих источниках воды можно обнаружить мельчайшие частицы асбестовых нитей. Патологоанатомическое исследование легочной ткани на протяжении ряда лет показывает постепенное увеличение содержания в них частиц асбеста (микроскопическое доказательство воздействия асбеста). Сегодня эти частицы находят примерно у 25% населения, в то время как еще в 1936 году их наличие было практически неизвестно. Опасно ли такое воздействие для широкого населения? Сегодня ученые исключают опасность, но, учитывая длительный скрытый период, за этим явлением обязательно нужно наблюдать. Хотя недавние исследования показали, что население, потребляющее воду, которая проходит через асбестоцементные трубы, не подвержено раку в большей степени, чем ожидалось, асбестовые отходы не следует сбрасывать в воду. Необходимо соблюдать огромную осторожность, чтобы не допустить "утечки" асбестовых нитей в атмосферу вблизи асбестовых заводов и мест добывания крокидолита, так как известно, что загрязнение атмосферы асбестом повышает риск даже за пределами соответствующего предприятия.

Прекратить использование асбеста в современном обществе невозможно, поэтому обращение с асбестом и асбестсодержащими материалами должно быть безопасным. Минерал существует в нескольких видах. Эпидемиологические исследования в странах, где добывается асбест (Канада, Кипр, Финляндия, Южная Африка), показали, что крокидолит (голубой асбест), вероятно, является наиболее опасной разновидностью; его ввоз в Англию запрещен. Рабочие асбестовой промышленности хорошо осведомлены сегодня о возможной опасности, тогда как в других отраслях, имеющих дело с асбестсодержащими материалами (например, напыленными огнеупорными составами и асбестоцементными трубами), об этом могут и не знать. И тех и других следует неоднократно предупреждать о значительном повышении риска возникновения злокачественного новообразования для курильщиков. Современная технология сделала значительные успехи, и, вероятно, влажные методы, используемые теперь на производстве асбестовых тканей, при которых асбестовые нити не попадают в атмосферу, окажутся более безопасными.

Эпидемиологи открыли эту проблему, установили причину и главный фактор, усиливающий опасность до ужасающей степени, определили наиболее вредный вид минерала, и теперь с их помощью можно следить за эффективностью профилактических мер.

Профилактика

Рациональная профилактика требует знания причины. В то же время нет необходимости точно знать, как действует канцероген, или определить истинную его природу. Достаточно, например, знать, что курение вызывает рак легких, чтобы начать проведение эффективных профилактических мер.

Промышленные воздействия. Усилия обычно направлены на улучшение защиты рабочего - мероприятия могут быть различными, начиная от более совершенной уборки на предприятии и усовершенствования технологии и кончая приобретением дорогостоящего, но неудобного оборудования, такого, например, как респираторы с положительным давлением. Риск может быть также уменьшен, если использовать людей на опасном производстве в течение ограниченного периода времени или поручать им такого рода задания к концу их трудовой деятельности. (В результате подобной тактики любая форма рака, которая может возникнуть, появляется после ухода рабочего на пенсию!) Хотя регистрация промышленных канцерогенов в прошлом не была обнадеживающей, по мере увеличения осведомленности о наличии профессионального рака и стремления в судебном порядке заставить администрацию компенсировать причиненный здоровью рабочих ущерб промышленное использование известных канцерогенов со временем должно стать менее выгодным. К тому же по условиям Договора о здоровье и безопасности на производстве (1974) наниматели обязаны сообщать рабочим, а там, где уместно, и общественности обо всех потенциальных опасностях для здоровья людей.

Меры нужно принимать быстро. Вполне возможно, что возникающие сейчас злокачественные опухоли у рабочих, подверженных действию асбеста, винилхлорида и других вредных веществ, представляют собой лишь "первый урожай", или "верхушку айсберга", и что со временем и у многих других, подвергшихся вредным воздействиям, может развиться соответствующее раковое заболевание. Чем скорее принять эффективные профилактические меры, тем меньше в конечном счете будет расплата. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях подобные мероприятия могут привести к закрытию завода.

Воздействия общего характера. Профилактику на производстве проводить относительно легче, чем среди широких слоев населения, поскольку на предприятиях могут быть установлены допустимые пределы воздействия и созданы соответствующие органы, которые осуществляют контроль. Однако культурные и социальные факторы наряду с традициями в питании, которые, судя по всему, в основном и способствуют возникновению рака, не так легко облечь в законодательную форму. Одним из примеров попыток как-то повлиять на глубоко укоренившиеся привычки можно назвать проблему курения. Следует подчеркнуть, что рак легких составляет 30% всех форм рака среди мужчин Англии и Уэльса; это наиболее часто встречающийся вид злокачественных опухолей.

Как правило, кампании против курения были неэффективными, если не считать английских врачей, составляющих хорошо информированную прослойку населения. Среди них в период с 1955 по 1961 год число курильщиков снизилось с 55 до 33%. Показатели смертности от рака легких уменьшились на 25%, в то время как среди остального населения они увеличились на тот же процент. И хотя табачная промышленность продолжает рекламировать свой смертоносный продукт, она тем не менее молчаливо признала наличие риска. Это заметно по попыткам уменьшить содержание в сигаретах смолы, ввести фильтры и выпускать заменители табака. Сегодня в распоряжении специалистов имеются некоторые доказательства, что сигареты с эффективным фильтром снижают риск заболевания раком легких на одну треть. Известно, что сигаретная смола содержит вещества, вызывающие рак при нанесении на кожу мышей, однако пока нельзя с уверенностью утверждать, что они канцерогенны для человека. Выпуск сигарет с низким содержанием смолы и никотина может привести к тому, что люди станут выкуривать больше так называемых "безопасных" сигарет, чтобы достичь некоторой степени возбуждения, и тем самым они могут увеличить получаемую дозу канцерогенов.

Несмотря на то что в Великобритании и США потребление сигарет на душу населения и число курильщиков, хотя и очень медленно, снижаются, общая картина смертности от рака легких в Англии все еще очень мрачная. Однако среди мужчин до 65 лет тенденция к росту приостановилась, а среди мужчин до 45 лет даже отмечается снижение смертности. Среди женского населения, а также среди мужчин старше 65 лет тенденция к повышению не изменяется. Если такие тенденции сохранятся, мы можем ожидать повсеместного снижения рака легких в последующие десятилетия, но процесс будет медленным. Если принять, что размеры населения останутся прежними, то оцениваемое снижение можно выразить цифрой 4,5 (это составит число жертв рака легких в год) при условии, что все мужчины района, за которыми наблюдает Бирмингемская раковая регистратура, внезапно бросят курить. Следует отметить, что снижение наполовину произойдет не раньше, чем через 15 лет. Это важный момент, поскольку общественность и политические деятели часто представляют дело таким образом, что успех в лечении и профилактика злокачественных заболеваний могут быть столь же быстро достигнуты, как это было с полиомиелитом и туберкулезом. Постановление о чистоте воздуха, несомненно, сыграло свою роль в снижении заболеваемости хроническим бронхитом уже через несколько лет, однако рак, по-видимому, окажется намного упрямее.

Рис. 4.5. Среди 5 млн. жителей, находящихся под наблюдением Бирмингемской областной раковой регистратуры (Великобритания), ежегодно диагностируется около 2000 новых случаев рака легких. Предполагается, что около 22% случаев не связано с курением. Графически показано ожидаемое снижение заболеваемости раком легких среди курящих, если они сразу и навсегда откажутся от сигарет. Вероятно, пройдет не менее 15 лет, прежде чем число жертв рака легких снизится наполовину

Проблема дядюшки Билла. Любопытно отметить, что результаты эпидемиологических исследований рака часто принимают с неохотой. Это происходит, вероятно, из-за невозможности понять, что эпидемиологические приемы позволяют оценить риск не для индивидуума, а только для группы лиц с одинаковыми привычками или подвергшихся одному и тому же воздействию. Не обязательно, что все, кто переходит улицу, будут сбиты автомобилем, как не обязательно и то, что у "дядюшки Билла, который выкуривал 50 сигарет в день в течение 40 лет", возникнет рак легких. Тем не менее личность дядюшки Билла заслуживает особого внимания. Почему он обладает устойчивостью, а другие восприимчивы?

Сейчас начали появляться доказательства возможной роли генетически предопределенных ферментных систем, которые влияют на способность организма разрушать некоторые химические вещества, обнаруженные в сигаретном дыме. Не исключено, что дядюшка Билл принадлежит к числу тех, у кого эта система действует эффективно. При раке носоглотки, столь распространенном среди жителей Южного Китая и фактически неизвестном в Европе, главная роль отводится генетически предопределенной системе тканевой совместимости по антигенам лейкоцитов (HLA), хотя неизвестно, каким образом наличие определенного вида HLA усиливает риск. Эти аспекты эпидемиологии являются совершенно новыми, и в будущем при эпидемиологических исследованиях, вероятно, станут чаще обращаться за помощью к лабораторным ученым.

Проверка на животных

Хотя проверка канцерогенного действия на животных достаточно действенна, окончательное доказательство возможности возникновения рака от данного вещества у человека следует получать при исследовании самого человека. В США любое соединение, обладающее канцерогенной активностью при воздействии на животных, по закону (поправка Делани) не может быть добавлено к пищевым продуктам. В результате этого законодательства запрещено использование цикламатов. По аналогии на основании экспериментов на животных следовало бы запретить применение пенициллина S и противотуберкулезного средства изониазида, так как первый вызывает рак соединительной ткани у крыс, а второй способствует возникновению опухолей легких у мышей. Тем не менее сегодня не существует доказательств, что какое-либо из этих полезных лекарств вызывает рак у человека. Заслуживает внимания то обстоятельство, что канцерогенность большинства химических препаратов, считающихся сейчас причиной рака у людей, была впервые открыта именно у человека (табл. 4.5).

Таблица 4.5. Некоторые канцерогенные для человека вещества, подверженные воздействию группы населения, поражаемые органы и биологические виды, среди которых впервые была обнаружена канцерогенная активность

^а (Перечисленные группы населения и виды профессий этим не исчерпываются. Так, воздействию дегтя подвергаются не только рабочие, имеющие дело с каменноугольной смолой, но и шлифовальшики оптических линз, работающие с электрическим оборудованием, портовые рабочие, укладчики кабеля и др.)

^б (Данные приведены на основании первой хорошо документированной публикации.)

^г (При ретроспективном исследовании оказалось, что опасность возникновения рака могла быть впервые обнаружена у человека.)

В ходе выполнения своей программы по оценке риска химических соединений для человека МАИР рассмотрело 164 широко используемых вещества. Из них 17 оказались канцерогенными для человека; из этих 17 веществ 14 вызывали рак у животных. Другими словами, при обычной проверке на животных три вещества не были бы выявлены.

Социальная ответственность

Открытие причины рака, вероятно, одно из истинно единодушных стремлений человечества. Достигнуть этого нельзя без определенного чувства социальной ответственности со стороны эпидемиолога, занимающегося поисками, промышленника, выпускающего тот или иной продукт в окружающую среду, властей, которые создают и вводят в жизнь соответствующие законодательства, финансирующих организаций, которые регулируют уровень и ориентацию поиска и, что важнее всего, со стороны широкой общественности.

Результат любого эпидемиологического исследования обычно требует подтверждения. Следовательно, эпидемиолог, который первым открывает взаимосвязь между человеческой привычкой или фактором окружающей среды и определенной формой рака, несет ответственность за то, чтобы его данные увидели свет в объективном и осторожном изложении и чтобы о них узнали не только в медицинских кругах, но и в соответствующих правительственных и промышленных учреждениях. (Когда Регистратура рака в Норвегии обнаружила высокую степень заболевания раком легких и придаточных пазух носа среди рабочих, занятых очисткой никеля, она организовала встречи между предпринимателями, профсоюзами и представителями правительственных учреждений.) Следует также повторять эпидемиологические исследования среди различных групп населения, чтобы увидеть, будут ли получены такие же результаты. Одновременно могут планироваться соответствующие меры борьбы с раком.

Промышленник обязан проверять выпускаемое им изделие до его поступления в продажу. Такая проверка обычно выполняется на животных - это длинная и дорогостоящая процедура, которая, как мы убедились, не всегда дает положительные результаты, но которая в настоящее время наиболее доступна. Большой интерес представляют современные разработки проверочных тестов, основанных на мутагенном действии на микроорганизмы, поскольку они значительно дешевле и не отнимают столько времени.

С распознаванием канцерогенного агента в окружающей среде часто связан целый ряд проблем. Вещество, о котором идет речь, может играть столь существенную роль в жизни современного человека, что отказ от него, как, например, от асбеста и ПВХ, оказал бы очень глубокое воздействие на устройство самого общества. Однако слишком часто промышленники склонны считать, что эпидемиолог, изучающий рак, предпочитает запретить выпуск продукции или изменить ее производство, что повлечет за собой непомерное возрастание стоимости. Это не так. Эпидемиолог, исследующий злокачественные заболевания, как и любой другой человек, живет в обществе и всегда бывает только счастлив, если он в состоянии доказать, что необходимые товары являются также безвредными с точки зрения здоровья.

Предпринимателю не следует порочить репутацию эпидемиолога, впервые опубликовавшего данные о канцерогенном веществе, и заявлять, будто результаты исследования не доказаны. Как раз в этом вопросе владельцы предприятий могут оказаться очень полезными, поскольку в их силах обеспечить доступ к рабочим и записям о воздействии вредного вещества и принять меры к сокращению этого воздействия.

Правительственные организации, имеющие дело с охраной здоровья на производстве и защитой окружающей среды, несут огромную ответственность за равновесие между давлением со стороны предпринимателей, с одной стороны, национальными экономическими интересами - с другой, и безопасностью общества. Хотя и привлекательно считать, что Общество по охране окружающей среды обладает огромными полномочиями, наступательный подход в конце концов может оказаться не всегда самым эффективным. Обратная ситуация, при которой информация о загрязнении, получаемая общественными организациями, остается "конфиденциальной", в равной мере не удовлетворительна. (Как это ни парадоксально, но рабочий подчас становится на сторону промышленника, предпочитая получить "деньги за вредность", чем пользоваться эффективными мерами профилактики.)

Финансирующие организации, как правительственные, так и добровольные, несут большую ответственность перед обществом, так как влияют на направление исследований. Многие организации предпочитают поддерживать лабораторные поиски, а не усилия, прилагаемые к выявлению причины заболевания у человека. Это объясняется тем, что эпидемиологические исследования по своему характеру длительные, а финансирующие организации часто любят получать быстрый ответ. Во всем мире испытывается нехватка эпидемиологов, занимающихся проблемой рака, а приток новых специалистов идет медленно. Вероятно, расширению эпидемиологических исследований следовало бы уделить большее внимание.

Доверительность. Очевидно, что перспективные эпидемиологические исследования зависят от выявления связи какого-либо вредного воздействия на индивидуума с данными о его здоровье или другими документами, такими, как свидетельство о смерти или карточка о раковом заболевании. При этом подразумевается, что каждый документ содержит достаточно конкретных данных, тем самым исследователь может быть уверен, что сведения, о которых идет речь, относятся к одному и тому же лицу. К ним относятся имя и адрес, дата и место рождения, или (как в Скандинавии) единый персональный номер, используемый населением для различных целей.

Необходимость ознакомления с документами и личными сведениями вызвала определенное беспокойство среди широких слоев населения, не желающих, чтобы информация об их здоровье стала достоянием других. Медицинский исследовательский совет в Англии после тщательного рассмотрения этой щекотливой проблемы ввел строгие правила, регламентирующие проведение такого рода исследований. В Швеции, которую нередко относят к числу стран, где получение подобных данных осуществляется наиболее легко, на самом деле правила очень строги и репутация умершего человека охраняется законом. Там, например, невозможно увидеть удостоверение о смерти и опубликовать список лиц, умерших, скажем, от алкоголизма.

Люди несут ответственность перед обществом в целом и должны прислушиваться к советам эпидемиолога, когда он предлагает наблюдать за судьбой отдельных лиц. Даже мельком взглянув на опубликованные эпидемиологические сведения, нетрудно убедиться, что опознать по ним личность невозможно.

Будущее

Несмотря на огромные сложности, создаваемые длительным латентным периодом, а также тем, что все формы рака могут быть многофакторными по своему происхождению, несмотря на трудности, без которых не обходится изучение ни одной сравнительно редкой болезни, задача эпидемиолога в том, чтобы и в будущем находить новые сведения о причинах рака у человека. Его усилия окажутся плодотворными, если он сможет постоянно общаться с учеными и клиницистами, что позволит ему расширить границы и возможности своих исследований. Но и этого будет недостаточно без тесного контакта с правительствами, руководителями промышленности и общественностью. Только тогда будет польза от его открытий. Роберт Берне призывал нас: "И хорошенько приглядись к собрату своему". В этих словах и заключена суть эпидемиологии.

Литература

MacMahon В., Pugh T. F. Epidemiology, Principles and Methods, Boston, Little, Brown and Co., 1970.

Lilienfeld A. M., Pedersen E., Dowd J. E. Cancer Epidemiology: Methods of Study, Baltimore, Johns Hopkins, 1970.

Higginson J., Muir С. S. In Cancer Medicine, Ed. by Holland J. F., Frei E., Philadelphia, Lea and Febiger, 1973.

Doll R., Mulr C. S., Waterhouse J. Cancer Incidence in Five Continents, vol. 2, Springer, Berlin - Heidelberg - New York.

Bogovski P., Gilson J. C., Timbrell V., Wagner J. C. (eds.) Biological Effects of Asbestos, Lyon, IARC Sci., No. 8 (1970).

Simons M. J., Wee G. B.t Day N. E., Morris P. J., Shanmugaratnam K., de The G. B. Int. J. Cancer, 13, 122 (1974).

Doll R., Vodopija I. (eds.) Proc. Confer, on Host-Environment Interactions in the Etiology of Cancer in Man, Lyon, IARC Sci. Publ., No. 7 (1973).

Haenszel W., Kurihara M., Segi M., Lee R. С. К. J. Nat Cancer Inst., 49, 969 (1972).

Advisory Committee to the Surgeon FGeneral, Smoking and Health Washington, D. C., US Govt. Print. Off., Public Health Service Publ., No. 1, 103, 1964.

Some Antithyroid and Related Substances, Nitrofurans and Industrial Chemicals, IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Man, Lyon, 7, 291, 1974.

Глава IV. Доказательства эпидемиологии рака (К. С. Муир)

Введение